जाहेरी दरखास्तको ढाँचा
श्री ……………… मा चढाएको प्रहरी कार्यालयले भर्ने
(प्रहरी कार्यालयको नाम र ठेगाना) दर्ता नंः–
दर्ता मितिः–
दरखास्त
१. दरखास्त वा सूचना दिने व्यक्तिको नाम, थर र ठेगानाः–
२. कुन मुद्दासम्बन्धी अपराधबारे दरखास्त वा सूचना गरेको होः–
३. अपराध गर्ने व्यक्तिको नाम, थर, ठेगाना र हुलियाः–
४. अपराध भएको वा भैरहेको वा हुने सम्बन्धित ठाउँ, मिति र समयः–
५. दरखास्त वा सूचनाको व्यहोराः–
६. अपराधसँग सम्बन्धित कुनै सबुद प्रमाण भए सो कुराः–
७. अपराधसँग सम्बन्धित अन्य विवरणः–
८. यो दरखास्तको व्यहोरा ठीक साँचो छ, झुट्ठा व्यहोरा लेखेको ठहरे कानूनबमोजिम सहुँला, बुझाउँला । प्रहरीद्वारा केस तहकिकात हुँदा वा अदालतमा मुद्दा चल्दाका बखत उपस्थित हुनुपर्ने जनाउ पाए सोबमोजिम उपस्थित हुनेछु ।
दरखास्त वा सूचना दिनेकोः–
मिति सहीः